Protokoll: Sozial- und Gesundheitsausschuss des Gemeinderats der Landeshauptstadt StuttgartNiederschrift Nr.
TOP:
7
1a
VerhandlungDrucksache:
GZ:
Sitzungstermin: 13.02.2017
Sitzungsart: öffentlich
Vorsitz: BM Wölfle
Berichterstattung:Herr Dr. Zsolnai (Schwerpunktpraxis für Suchtmedizin)
Protokollführung: Frau Gallmeister pö
Betreff: Zwei Jahre diamorphingestützte Substitution in der Schwerpunktpraxis für Suchtmedizin
- mündlicher Bericht -

Die zu diesem Tagesordnungspunkt gezeigte Präsentation ist dem Protokoll als Dateianhang hinterlegt. Aus Datenschutzgründen wird sie nicht im Internet veröffentlicht. Dem Originalprotokoll und dem Protokollexemplar für die Hauptaktei ist sie in Papierform angehängt.


Einleitend weist BM Wölfle darauf hin, dass die Einrichtung der Schwerpunktpraxis für Suchtmedizin in der Kriegsbergstraße 40 im Vorfeld nicht unumstritten war. Er persönlich sei ebenfalls einer von den Kritikern gewesen; bei einem Besuch der Praxis habe ihn die dortige Atmosphäre und die Art und Weise, wie die Praxis geführt wird, außerordentlich begeistert.

Anhand der Präsentation geht Herr Dr. Zsolnai auf die Entstehung der Schwerpunktpraxis ein. Bis heute hätten in einmaliger Weise ein Bundesland, eine Stadt und die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Schwerpunktpraxis begleitet und unterstützt. Das Ziel sei, ein Behandlungsangebot für Schwerstabhängige in Kooperation von Medizin und Sozialarbeit zu schaffen.

Die Mitarbeiterzahl habe sich von 5 Mitarbeitern im Jahr 2007 auf mittlerweile 22 Mitarbeiter erhöht. Es seien zahlreiche Stellen, überwiegend im pflegerischen Bereich, geschaffen worden. Die Praxis habe regelmäßig 2 Auszubildende, und es seien zurzeit 6 Ärzte tätig. Zu Beginn seien 234 Patienten versorgt worden. Im Jahr 2014 habe die Praxis einen Diamorphin-Patienten gehabt, bis Ende 2016 seien 80 Diamorphin-Patien-ten im Programm gewesen und 240 Substituierte mit Methadon und Buprenorphin. Im vierten Quartal 2016 habe die Praxis insgesamt 663 Patienten behandelt. Weiter erläutert Herr Dr. Zsolnai die Praxisstruktur, das medizinische Angebot und geht auf die Beschäftigungssituation der Patienten ein.

Namens der Patienten und der Mitarbeiter der Schwerpunktpraxis dankt der Bericht-erstatter dafür, dass es in Stuttgart über alle Fraktionen hinweg den Mut gab, die Schwerpunktpraxis für Suchtmedizin auf den Weg zu bringen. Dadurch habe ein bis heute bundesweites Vorzeigemodell entstehen können.

Für die Zukunft wäre es dringend wünschenswert, dass in Deutschland die Diamorphintablette verschrieben werden dürfe, so Herr Dr. Zsolnai. In der Schweiz gebe es die Tablette seit 20 Jahren, während es in Deutschland nur die Zulassung für Diamorphin intravenös gibt. Die Diamorphintablette wäre ein wesentliches Instrument, um die Effektivität der Substitutionsbehandlung zu steigern und vor allem viel mehr Patienten zu erreichen, nämlich diejenigen, die nicht mehr spritzen können, und die, die vielleicht mit Methadon nicht zurechtkommen.

Nachdem der Ausbau des Untergeschosses in der Kriegsbergstraße abgeschlossen sei, könne das zentrale Arbeitsprojekt angegangen werden. Eine Ausweitung des psychotherapeutischen Angebots auch in der Diamorphinpraxis, die Einrichtung eines gynäkologischen Angebots, ein Sport- und Freizeitprogramm würden angestrebt. Gewünscht würde ein leichterer Zugriff auf Wohnmöglichkeiten in der Nähe, weil sich viele Patienten dann leichter entscheiden könnten, in die Behandlung einzutreten. Benötigt würden auch Lösungsmodelle angesichts des sich abzeichnenden Ärztemangels bei den Substitutionsärzten in Stuttgart.

BM Wölfle merkt an dieser Stelle an, dass das Thema Übergänge, sowohl vom Nichtstun in Beschäftigungsoptionen als auch in den zweiten/ersten Arbeitsmarkt, unter TOP 2 behandelt wird (siehe NNr. 9).

StRin Bulle-Schmid (CDU) hebt die Leistungen von Herrn Dr. Zsolnai im Zusammenhang mit der Einrichtung der Schwerpunktpraxis in der Kriegsbergstraße 40 hervor und dankt allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern für ihre wichtige Arbeit. Die Praxis sei absolut wichtig für Stuttgart und für die Schwerstabhängigen in Stuttgart, da auch für diese, und nicht nur für andere Menschen, gesorgt werden müsse. Der Ärztemangel, den es nicht nur in der Suchtmedizin, sondern auch in anderen Bereichen gebe, bereite ihrer Fraktion große Sorgen.

Dem von StRin Bulle-Schmid vorgebrachten Dank schließt sich StR Stopper (90/GRÜ-NE) an. Er fragt u. a., ob die Schwerpunktpraxis finanziell gesichert ist.

Mit dem Dank an Herrn Dr. Zsolnai für den Bericht verbindet StR Ehrlich (SPD) die
Frage nach der Grenze der Belastbarkeit bei der Arbeit in der Suchtmedizin. Möglicherweise spiele dies eine Rolle bezüglich der geringen Bereitschaft der Ärztekolleginnen und Ärztekollegen, in den Substitutionsbereich einzusteigen. Die Diamorphinpraxis sei ein Beispiel, wie interdisziplinär gearbeitet werden kann. Bei mehrfachen Besuchen der Praxis habe er gestaunt, wie gut und reibungslos die Versorgung der Patienten funktioniert. In Gesprächen mit Patienten habe sich die Aussage von Herrn Dr. Zsolnai hinsichtlich der hohen Begeisterung für das Diamorphin-Angebot bestätigt.
Namens ihrer Fraktionsgemeinschaft dankt StRin Halding-Hoppenheit (SÖS-LINKE-PluS) Herrn Dr. Zsolnai für die gute Arbeit. Sie kenne viele Patienten, die in der Vergangenheit von Herrn Dr. Matschinski betreut wurden, viele davon mit Erfolg. Sie kenne auch die Arbeit von Herrn Dr. Zsolnai in der Kriegsbergstraße. Nicht vergessen werden dürfe, dass diese Arbeit keine große Lobby und immer noch mit Stigmatisierung und Diskriminierung zu tun habe. Die Anerkennung ihrer Fraktionsgemeinschaft für die Arbeit von Herrn Dr. Zsolnai und seinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sei deswegen sehr groß.

Ein Projekt wie die Schwerpunktpraxis sei beeindruckend, merkt StR Dr. Fiechtner (AfD) an. Nachdem die Schwerpunktpraxis seit 10 Jahren bestehe, sei es umso wichtiger, dass Bilanz gezogen werde, was gut und was vielleicht nicht so gut gelaufen ist, und sich zu fragen, ob das Projekt etwas sei, das fortgesetzt werden sollte, vielleicht sogar müsste oder ob andere Lösungswege beschritten werden könnten oder sollten.

Zum Ärztemangel weist der Stadtrat darauf hin, dass dieser nicht daran liege, dass die Ärzte in allen Bereichen ständig an der Grenze der Belastbarkeit arbeiten - dies sei ärztliches Ethos -, sondern was Männer und Frauen abschrecke, ärztlich tätig zu werden, seien die Rahmenbedingungen in Deutschland mit zahlreichen Hürden und Hemmnissen sowie bürokratischem Aufwand.

StRin Yüksel (FDP) dankt Herrn Dr. Zsolnai für seinen Bericht und seine Arbeit. Sie interessiert sich dafür, wie viele Patienten direkt aus Stuttgart und wie viele aus dem Umland kommen.

Auf die aufgeworfenen Fragen eingehend informiert zunächst BM Wölfle, dass die Finanzierung der Schwerpunktpraxis gesichert ist. Er erinnert in diesem Zusammenhang an die beschlossenen Zuschusskriterien und die Bewilligung. Dabei sei zum einen eine Minimumabsicherung und zum anderen der Anreiz beinhaltet, dass sich die hervorragende Arbeit von Herrn Dr. Zsolnai für diesen finanziell auswirken könne und solle.

Herr Dr. Zsolnai merkt an, dass die Schwerpunktpraxis seit dem Jahr 2016 keine Zuschüsse von der Stadt mehr benötigt, sie trage sich jetzt selbst.

Die Erfolgsgeschichte der Schwerpunktpraxis hänge stark vom Miteinander aller Professionen ab. Der Vorsitzende schlägt vor, das Thema, wie der Tagesablauf von diamorphinbehandelten Patienten aussieht, mit dem TOP 1 b "Psychosoziale Begleitung Substituierter" zu behandeln (s. NNr. 8).

Herr Dr. Zsolnai geht auf weitere Fragen wie folgt ein:

- Sport- und Bewegungsangebot: Es sei festzustellen, dass für die Sozialisierung eines Menschen nach einer Suchtmittelerkrankung auch Bewegung von wesentlicher Bedeutung ist. Schon viel getan sei damit, dass die Patienten dreimal täglich in die Praxis kämen. Viele der Patienten, die über Jahre im schlimmsten Fall auf der Straße gelebt hätten oder überwiegend mit der Drogenbeschaffung beschäftigt gewesen seien, hätten sich um Bewegung überhaupt nicht mehr gekümmert. Deshalb sei die Idee, in das Pflegeteam der Schwerpunktpraxis einen Physiotherapeuten zu integrieren, der diese Patienten mitversorgen könne. Nachdem einige Kollegen sportlich sehr aktiv seien, habe man überlegt, für die Patienten eine Gruppe mit unterschiedlicher Leitung anzubieten. Räumlichkeiten dafür wären vorhanden. In der Senefelderstraße sei ein Gruppenraum so ausgerichtet, dass Sportgruppen stattfinden könnten; z. B. finde bereits eine Yogagruppe statt. In der Kriegsbergstraße gebe es den großen Raum, der auch so geplant war, dass dort größere Gruppenveranstaltungen möglich seien. Der Rest des Angebots fände ohnehin außer Haus statt.

- Gynäkologisches Angebot: Von der Drogenberatung sei oft zurückgemeldet worden, dass Patientinnen, weil sie traumatisiert seien, sich nicht mehr trauen, zu fachärztlichen Kollegen zu gehen. Nachdem der von ihm eingestellte Weiterbildungsassistent, der die Weiterbildung zum Allgemeinmediziner mache, langjähriger gynäkologischer Oberarzt sei, hoffe man, ein gynäkologisches Angebot in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) machen zu können. Nachdem in der Senefelderstraße keine Räume zur Verfügung stünden, müsste in der Kriegsbergstraße eine Lösung gesucht werden.

- Unterschied der Wirkung von Diamorphin und Methadon: Das Methadon habe eine sedierende Wirkung. Die Patienten seien emotional und von ihrem Antrieb her stark gedämpft. Über Jahre führe dies dazu, dass die Patienten nicht mehr in der Lage seien, in die Zukunft zu arbeiten, sei es an Qualifikationsmaßnahmen teilzunehmen oder auch Arztbesuche wahrzunehmen. Da die Patienten auf diese Substanz sehr fixiert seien, weil sie ihnen auch ehemals das Leben gerettet hat, sei es sehr schwierig, die Patienten davon wegzubekommen. Das Diamorphin, also Heroin, sei in der Wirkung, wenn es richtig dosiert wird, deutlich mehr antreibend. Patienten könnten nach der Diamorphin-Injektion zur Arbeit, zur Universität oder zum Ausbildungsbetrieb laufen und seien am Abend für die zweite Dosierung wiedergekommen. Es habe bei den Patienten eine deutliche Leistungssteigerung verzeichnet werden können.

Es fehle allerdings in Deutschland das Diamorphin in Tablettenform, das man Patienten, die sich stabilisiert hätten, berufstätig seien und eigentlich nicht mehr spritzen wollten, gerne geben wolle. Die Tabletten stünden sowohl retardiert als auch nicht retardiert zur Verfügung. Das unretardierte Diamorphin habe einen ähnlichen Effekt wie das gespritzte und sei sehr beliebt. In der Schweiz würden rund 20 % der Substituierten mit diesen Tabletten behandelt.

- Einzugsgebiet: Im Diamorphinprogramm kommen 50 Patienten aus Stuttgart und 30 % von außerhalb. In der anderen Patientengruppe der Substituierten durften, da die Praxis städtisch gefördert wurde, nur Patienten aus Stuttgart behandelt werden, weshalb geschätzt weit über 90 % tatsächlich Stuttgarter Patienten seien.

- Es bestehe grundsätzlich ein Ärztemangel. Auch in der Psychiatrie sei es sehr schwierig, Kollegen zu finden. In der Suchtmedizin sei es so, dass die Finanzierung einer Substitutionsbehandlung nicht ausreichend sei, um damit eine Praxis führen zu können. Dies sei in der Schweiz ebenfalls anders.

Die Suchtmedizin tauche im Ausbildungslauf eines Arztes viel zu wenig auf, es gebe eigentlich keinerlei Fortbildung, am ehesten noch in der Psychiatrie. Bedauerlicherweise sei es dort mittlerweile so, dass davon ausgegangen werde, dass ein Psychiater automatisch auch Suchtmediziner ist. In der Vergangenheit hätten zumindest noch Kurse absolviert werden müssen. Im hausärztlichen Bereich bekomme man von Suchtmedizin im Prinzip standardmäßig überhaupt nichts mit, was ein großes Problem darstelle. Mit Prof. Dr. Batra aus Tübingen, der dort in der Psychiatrie tätig ist, stelle er Überlegungen an, ob die Suchtmedizin in den allgemeinmedizinischen Lehrstuhl eingeflochten werden könnte. In der Schwerpunktpraxis absolvierten zwei-mal im Jahr zwei bis drei Studenten aus Tübingen ihr hausärztliches Blockpraktikum.

Problematisch sei auch die rechtliche Situation in der Suchtmedizin, in der alle Tätigkeiten eines Suchtmediziners stets mit dem Strafrecht bewehrt seien; dies sei in den anderen medizinischen Bereichen nicht so. Es müsse seiner Meinung nach diesbezüglich eine Anpassung an die Realität erfolgen, wenn man auf Dauer Mediziner für die Suchtmedizin gewinnen wolle.

- Er empfinde die Suchtmedizin nicht als "Schmuddelecke" der medizinischen Tätigkeit. Es gebe im Gegenteil für die Arbeit auch viel Bewunderung. Die Gesellschaft könne wohl inzwischen das Berufsfeld der Suchtmedizin besser einschätzen als früher. Die Suchtmediziner erlebten "Dramen am Fließband", besonders auch in der Weihnachtszeit. Den Umgang hiermit müsse man lernen. Er persönlich sei Psychotherapeut und dafür ausgebildet. Auf die Nichttherapeuten passten die Kollegen der Schwerpunktpraxis auf. Es gebe ein umfangreiches Supervisionsangebot an beiden Standorten.

- Die PIA-Kooperation (Psychiatrische Institutsambulanz) sei wichtig und funktioniere sehr gut. Bereits in den frühen Jahren, als die Zusammenarbeit mit dem damaligen Chefarzt der Psychiatrie am Klinikum, Herrn Dr. Geiselhart, entstanden sei, habe ein zweiter Arzt in der Schwerpunktpraxis mitgearbeitet. Das Klinikum habe auch immer "mit im Boot" sein sollen. Vor einigen Jahren habe die Schwerpunktpraxis ihre Laborleistungen ins Klinikum verlegt; auch hier sei die Kooperation sehr gut.

- Das Alter der Patienten liege im Durchschnitt bei ca. 40 bis 42 Jahren. Es müssten immer wieder Patienten abgewiesen werden, da sie jünger als 23 Jahre alt seien, weshalb sie noch nicht in das Diamorphinprogramm aufgenommen werden dürften. Im Diamorphinprogramm seien alle Altersstufen ab 23 Jahren vertreten; der älteste Patient sei 64 Jahre alt. Auch die Methadon-Gruppe werde älter. Es werde aber keineswegs so sein, wie immer wieder zu lesen sei, dass die Opiatabhängigen aussterben werden, sondern es werde immer Menschen geben, die Opiate konsumieren.

- Was passiert mit den Menschen, die nicht aufgenommen werden? Wenn es sich um Menschen handelt, von denen die Mitarbeiter/-innen der Schwerpunktpraxis den Eindruck haben, dass sie noch ganz gut zurechtkommen, werde diesen eine Adressenliste von Kollegen, die in Stuttgart substituieren, weitergegeben. Allerdings bestünden in Stuttgart seit Jahren keine freien Substitutionsplätze mehr. Es müsse auch zwischenzeitlich empfohlen werden, dass Patienten ins Umland zur Behandlung gehen, andererseits kämen auch viele Patienten aus dem Umland nach Stuttgart. In Stuttgart sei man aber mit 900 Plätzen sicherlich nicht schlecht versorgt, wenn auch nicht so gut wie z. B. Mannheim, Freiburg oder Ulm.

- Wirtschaftsform: Die Schwerpunktpraxis ist eine Einzelpraxis. Die Abrechnung erfolge häufig ganz normal, wie bei anderen niedergelassenen Ärzten auch. Es werde hausärztlich abgerechnet. Auch die Substitutionsziffern würden, weil eine Genehmigung vorliege, abgerechnet. Im HIV-Bereich werde abgerechnet, weil die Praxis dazu die Qualifikation habe. Die PIA werde über das Klinikum abgerechnet. Dass die Praxis sich mittlerweile trage, hänge wesentlich mit der hohen Zahl an Diamorphinpatienten und der deutlich höheren Bewertung zusammen. Nach seinerzeitigen Erhebungen habe man mit 30 bis 35 Patienten gerechnet, jetzt seien es de facto 80 Patienten, und es gebe eine Warteliste mit ca. 20 Patienten. Die Behandlung der Diamorphin-Patienten sei sehr aufwendig, und es gebe einen aufwendigen Sicherheitsapparat, der die Behandlung sichere; es könne sicherlich darüber diskutiert werden, ob diese Maßnahmen alle notwendig seien. Die Maßnahmen machten die Behandlung der Diamorphin-Patienten eben sehr teuer, weshalb sie höher bewertet werde als die Behandlung der Methadon-Patienten.

Mit dem Dank an Herrn Dr. Zsolnai für die Berichterstattung schließt BM Wölfle den
Tagesordnungspunkt ab.
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