10 Protokoll

Protokoll:	Krankenhausausschuss des Gemeinderats der Landeshauptstadt Stuttgart	Niederschrift Nr. TOP:	10 2
	Verhandlung	Drucksache:
		GZ:

Sitzungstermin:	16.03.2018
Sitzungsart:	öffentlich
Vorsitz:	EBM Föll
Berichterstattung:	Herr Prof. Dr. Jürgensen (KS)
Protokollführung:	Frau Atzrott fr
Betreff:	Bericht der Geschäftsführung

Die zu diesem Tagesordnungspunkt gezeigte Präsentation ist dem Protokoll als Dateianhang hinterlegt. Aus Datenschutzgründen wird sie nicht im Internet veröffentlicht. Dem Originalprotokoll und dem Protokollexemplar für die Hauptaktei ist sie in Papierform angehängt.

Bericht durch Herrn Prof. Dr. Jürgensen

Crisis Resource Management - Simulationstraining für extreme klinische Krisensituationen:

Herr Prof. Dr. Jürgensen informiert, dass man im Klinikum Stuttgart (KS) nicht nur im Rahmen des Brandschutzes Evakuierungs- und Simulationsübungen durchführe, sondern in den vergangenen Monaten auch das so genannte "Crisis Resource Management" intensiv trainiert habe (Seite 2 der Präsentation). Zahlreiche Mitarbeiter im Bereich der anästhesiologisch geleiteten Intensivstation hätten ein derartiges mehrstündiges Training durchlaufen, in dem auch erfahrene Intensivkräfte noch einmal die Auseinandersetzung mit Extremsituationen üben sollten, um mehr Handlungssicherheit und die Fähigkeit zu effizientem Entscheiden unter Druck und in Krisensituationen zu erlangen. Das Ganze werde durch das Simulationszentrum per Video aufgezeichnet, beobachtet und mit Feedback-Gesprächen bzw. Korrektur- und Verbesserungsvorschlägen versehen. In den letzten Monaten hätten 100 Mitarbeiter der interprofessionellen Teams im Intensivbereich des KS dieses Training durchlaufen und hierzu auch eine positive Rückmeldung gegeben.
Bundesverdienstkreuz am Bande für Andrea Kiefer:

Des Weiteren teilt Herr Prof. Dr. Jürgensen mit, dass Frau Andrea Kiefer das Bundesverdienstkreuz am Bande verliehen bekommen habe (Seite 3 der Präsentation). Sie sei langjährige Vorsitzende des "Deutschen Bundesverbandes für Pflegeberufe" (Region Südwest) und Stellvertretende Leiterin des Bildungszentrums des KS mit Schwerpunkt in der Fachweiterbildung auf den Feldern der Intensiv- und Anästhesiepflege. Die Auszeichnung von Frau Kiefer mit dem Bundesverdienstkreuz sei ein gutes Signal, das nicht nur ihre persönlichen Verdienste, sondern zugleich die gesamte Profession und vor allem auch die Weiterentwicklung der Berufsbilder im Bereich Pflege würdige.

IGUNA (Interdisziplinäre gefäßchirurgische und nephrologische Abteilung):

Ferner wolle er über die neu eingerichtete "Interdisziplinäre gefäßchirurgische und nephrologische Abteilung" (IGUNA) berichten, so Herr Prof. Dr. Jürgensen (Seiten 4 bis 12 der Präsentation). Es sei wiederkehrend gesagt worden, dass das KS über enorme klinische Potenziale und sehr gute Experten verfüge. Was aber gelegentlich besser ginge, sei, aus diesen Teilen intelligentere Verbindungen zu schaffen, die einen Mehrwert zur Folge hätten und dann auch echte Zentren und Anlaufpunkte mit Alleinstellungsmerkmalen für die Patienten darstellten. Ein derartiges Verbundvorhaben, das jetzt realisiert und sehr erfolgreich angelaufen sei, sei die IGUNA.

Zur Einführung erklärt Herr Prof. Dr. Jürgensen, in Deutschland gebe es etwa 3 Mio. Menschen, die von Nierenerkrankungen mit unterschiedlicher Ausprägung bis hin zur Dialysepflicht betroffen seien (Seite 5 der Präsentation). Dialysepatienten hätten eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität - das heißt, sie litten weitaus öfter an Gefäßerkrankungen und stürben auch häufiger als nierengesunde Menschen daran. Hierzu zeigt er die Grafik auf Seite 6 der Präsentation (dort verwendete Abkürzungen: CVD = Cardiovascular Diseases, CKD = Chronic Kidney Diseases, KHK = Koronare Herzkrankheit, pAVK = Periphere arterielle Verschlusskrankheit, TIAs = Transitorisch-ischämische Attacken). Bei Nierenkranken sei das Gesamtvorkommen von kardiovaskulären Erkrankungen etwa doppelt so hoch wie in der Normalbevölkerung; zwei Drittel der nierenkranken Patienten würden auch unter Gefäßerkrankungen leiden. Beispiele hierfür seien die Koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Schlaganfälle und Durchblutungsstörungen der Beine. Im Endstadium der Nierenerkrankung sei die Situation nochmals extremer, so Herr Prof. Dr. Jürgensen - verbunden mit einem starken Leidensdruck bei den Betroffenen und hohen Kosten für das Gesundheitssystem. Aus diesem Grund sei festzustellen: "Nierenkranke brauchen eine spezielle Behandlung durch Nephrologen, benötigen vielfach aber auch eine kompetente gefäßchirurgische Versorgung. Und dass sich diese beiden Fachrichtungen im KS jetzt zusammentun und bei gefäßchirurgischen Eingriffen nephrologisch mitbetreut wird oder bei nephrologischen Untersuchungen gefäßchirurgisch mitberaten und begleitet wird, macht großen Sinn." Zur Illustration zeigt Herr Prof. Dr. Jürgensen einige Röntgenaufnahmen stark verkalkter Blutgefäße nierenkranker Patienten (Seite 7 der Präsentation). Es sei hochgradig aufwendig, solche Gefäße zu punktieren, denn sie seien nicht durchgängig und biegsam, sondern würden leicht bröckeln oder brechen. "Es ist auch extrem schwierig, in diesen Bereichen zu operieren, weil es eben nicht mehr elastisch, sondern starr und kalkartig verändert ist. Das erfordert eine besondere Expertise, und insofern ist dieses Zusammengehen der Bereiche Nephrologie und Gefäßchirurgie sinnvoll." Zur weiteren Verdeutlichung zeigt Herr Prof. Dr. Jürgensen eine Statistik bzw. Grafik, welche die Sterblichkeit in Abhängigkeit von der Nierenfunktion darstellt (Seite 8 der Präsentation): Je schlechter die Nierenfunktion sei, desto höher steige die Gesamtsterblichkeit sowie die kardiovaskuläre Sterblichkeit. Die entsprechenden Zahlen illustrierten noch einmal den besonderen Behandlungsbedarf in diesem Bereich.

Die neue IGUNA-Abteilung sei zunächst mit einer geringen Anzahl von Betten, die interdisziplinär betreut würden, ausgestattet worden. Anschließend beschreibt Herr Prof. Dr. Jürgensen, was dort konkret gemacht wird (Seiten 9 bis 11 der Präsentation): "Es werden in Akutsituationen Katheteranlagen begleitet. Es laufen Shunt-Anlagen als Querverbindung von Arterien und Venen für die dauerhafte Dialysetherapie. Wie erwähnt, transplantieren wir im KS auch Nieren - etwa 60 im Jahr. Gegen den rückläufigen Trend geringer Spenderaten ist das ein relativ stabiler Wert, und wir gehören zu den mindestens mittelgroßen Zentren mit hoher Expertise und deutlich verbesserter Prognose für die Empfänger einer solchen Niere. Durchblutungsstörungen am Bein werden durch Bypässe und Thrombektomien therapiert. Hinzu kommt (dies ist leider auch ein wichtiges Feld) die Amputation - gerade bei Patienten, die neben der Nierenerkrankung zusätzlich besondere Risikofaktoren für Gefäßveränderungen haben. Hierzu gehören Bluthochdruck, Diabetes und das Rauchen. Schwerste Durchblutungsstörungen am Bein führen zunächst zu dem Versuch, die Durchblutung wieder zu verbessern und Infekte zu beheben, leider unumgänglich dann aber auch zu Amputationen. Und hier ist das Ziel, so wenig wie möglich zu entfernen bzw. so viel zu erhalten, wie es geht. Um die häufig extremen Blutdruckentgleisungen dieser Patienten zu kontrollieren, werden auch Barorezeptor-Stimulatoren eingesetzt, die mittels eines Drucksensors am Hals Stimuli aussenden, die blutdrucksenkend wirken. Das ist eine Art Ultima-Ratio-Therapie bei extremen Entgleisungen. Des Weiteren laufen verschiedene Verfahren zur Shunt-Anlage - interprofessionell auch in neuen Techniken. Wir haben über 20 Eingriffe im Monat für diese Gefäßzugänge. Die perkutane, endoluminale Dialyse-Shunt-Anlage schließlich ist ein minimalinvasives, relativ unblutiges Verfahren, das wir erfolgreich anwenden. Hierfür ist unser führender Gefäßchirurg Herr Prof. Dr. Hupp einer der Pioniere.

Allgemein sind wir ein sehr wichtiger Anlaufpunkt für die niedergelassenen Dialyse-Praxen, die unsere Kompetenz schätzen und weit überregional zuweisen. Hier funktioniert die ambulant-stationäre Verzahnung sehr gut."

Die Zusammenarbeit der für die IGUNA tätigen gefäßchirurgischen und nephrologischen Teams (Seite 12 der Präsentation) funktioniere ebenfalls sehr gut, so Herr Prof. Dr. Jürgensen. Beide Gruppen empfänden die entsprechende Tätigkeit als bereichernd, stimulierend und fachlich anspruchsvoll. Außerdem sei es für sie befriedigend, hierdurch den beschriebenen Mehrwert zu erzeugen.

Die IGUNA sei im Moment noch ein kleines Beispiel für interdisziplinäre Zusammenarbeit innerhalb des KS. Sie stehe aber exemplarisch für weitere derartige Vorhaben, die für die Zukunft geplant seien. "Dies wollte ich Ihnen vorstellen. Wir haben offiziell vor wenigen Wochen die Eröffnung gefeiert. Die Auslastung dieser Abteilung ist hoch. Wir könnten sie noch vergrößern, starten jetzt aber zunächst einmal und sammeln Erfahrungen."

Zertifizierung des Kinderonkologischen Zentrums durch die Deutsche Krebsgesellschaft:

Abschließend berichtet Herr Prof. Dr. Jürgensen, dass das wichtige Kinderonkologische Zentrum am KS jetzt als "Zertifiziertes Kinderonkologisches Zentrum der Deutschen Krebsgesellschaft" auch formal zertifiziert sei (Seite 13 der Präsentation). Es gehöre zu den Top Ten in Deutschland - "von den Fallzahlen und der Reputation her würde ich es noch höher ansiedeln. Und dies ist jetzt noch einmal eine formale Bestätigung der weithin anerkannten Leistung des Teams von Herrn Prof. Dr. Bielack und dessen Mitarbeitern."

Aussprache

Die StRe Dr. Fiechtner (AfD), Dr. Nopper (CDU) und Ehrlich (SPD) danken für den Bericht.

StR Dr. Fiechtner erkundigt sich, was man im Rahmen des Simulationstrainings auf der Intensivstation genau geübt habe und was "extreme Krisensituationen" seien. Hier würde ihn ein Beispiel interessieren, weil auf Intensivstationen ja meistens sowieso schon extreme Krisensituationen vorlägen. Zur Zusammenarbeit von Nephrologie und Gefäßchirurgie bemerkt er: "Das ist ein tolles Marketing, was Sie hier machen. Das ist super. Ich war acht Jahre am Katharinenhospital tätig und habe auch die Nephrologie und die Gefäßchirurgie verfolgt. Ich hatte nie den Eindruck, dass es in der Zusammenarbeit dieser beiden Abteilungen irgendwelche Hemmungen oder Schwierigkeiten gegeben hätte. Insofern: So richtig beeindruckt mich das nicht. Aber es ist natürlich schön, wenn man es nach außen hin so präsentieren kann, als ob tatsächlich etwas Neues da wäre - mit einer deutlichen Steigerung der Qualität und des Leistungsumfangs."

Nach Ansicht von StR Dr. Nopper zeigen die vorgestellten Maßnahmen und Neuerungen, das das KS "auf Kurs" sei. "Und natürlich freuen wir uns auch, dass es jetzt ein zertifiziertes Kinderonkologisches Zentrum gibt. Dies bestätigt von dritter, unabhängiger Seite, dass tagtäglich eine hervorragende Leistung am KS erbracht wird."

StRin Fischer (90/GRÜNE) gratuliert im Namen ihrer Fraktion zu den genannten Erfolgen. Man sehe das KS jetzt einerseits gut aufgestellt, aber natürlich auch in der Verantwortung, ständig weiter voranzuschreiten und dies auch nach außen zu dokumentieren. Dies verbessere die Vergleichbarkeit mit anderen Häusern.

Nach Meinung von StR Ehrlich (SPD) ist es sehr wichtig, dass im KS besondere Stresssituationen geübt werden. Derartige Prozesse müssten trainiert werden, um Fehler zu vermeiden. "Vielen Dank für diesen Ansatz. Ich denke, der wird sich in den nächsten Jahren in anderen Bereichen wiederholen."
Sodann habe er mit großer Freude die Berichterstattung in der Presse über die Zusammenführung von Nephrologie und Gefäßchirurgie wahrgenommen. Dies sei ein Ansatz, mit dem man sich seit Jahren überall befasse. "Es ist eben nicht so, dass die Nephrologie ein Bereich wäre, der nur für sich selbst arbeitet, sondern die Interdisziplinarität ist ein wichtiges Thema." Zu den von Herrn Prof. Dr. Jürgensen als Ultima Ratio erwähnten Amputationen würde er gern wissen, so StR Ehrlich, ob es hier Standards gebe, nach denen entschieden werde, wann eine solche Amputation nötig sei. "Können Sie einige Fallbeispiele nennen, wo die Amputation unvermeidbar geworden ist?"
Das Kinderonkologische Zentrum sei, so StR Ehrlich, ein Herzensanliegen der Gesellschaft. Es handle sich um einen Bereich, den er selbst als Theologe und Stadtdekan immer wieder verfolgt habe. Es gebe in Stuttgart ja bereits ein stationäres und ein ambulantes Kinderhospiz, und die Zusammenarbeit mit dem kinderonkologischen Angebot des Olgahospitals sei hier stets ein wichtiges Thema gewesen - auch, was die unterschiedlichen Spezifizierungen betreffe. Es gehe hier um verschiedene Patienten, die auch von unterschiedlichen Personen begleitet würden.

StR Adler (SÖS-LINKE-PluS) möchte sich den "Dankesworten seiner Vorredner anschließen, ohne diese zu wiederholen".

StR Zaiß (FW) betont, es sei wichtig, dass die verschiedenen Kliniken zusammenarbeiteten. "Dies ist eigentlich eines der wichtigsten Themen. Sie haben das jetzt schon einmal auf einen guten Weg gebracht, und wir hoffen, dass es so weitergeht. Vielen Dank."

Herr Prof. Dr. Jürgensen informiert zum Crisis Resource Management und der Frage von StR Dr. Fiechtner, ob Intensivmedizin an sich nicht regelhaft krisenhaft sei. Dies treffe zwar grundsätzlich zu, trotzdem gebe es aber Situationen, die auch erfahrene Mitarbeiter stärker stressten - insbesondere solche, bei denen man die Ursache von lebensbedrohlichen Konstellationen nicht kenne (zum Beispiel Bewusstlosigkeit unklarer Genese oder vermutete Intoxikationen), verbunden mit der Notwendigkeit schneller differenzialdiagnostischer Entscheidungen. Durch das Simulationszentrum habe man die Möglichkeit, unterschiedlichste Szenarien vorzugeben und aus der Ferne auf interaktive Weise immer wieder neue Komplikationen einzuspielen. Trainiert werde hier nicht zuletzt auch eine eindeutige und klare Kommunikation zwischen den Beteiligten, da viele Fehler durch unklare Kommandos verursacht würden. Zu üben, hier eindeutig zu bleiben und auch zu signalisieren, ob man eine Anweisung verstanden habe oder nicht, sei deshalb von großer Bedeutung. Weiterhin helfe das Training, auch unter Lärm und Stress und turbulenten Szenarien klar zu bleiben. Auf diese Weise trage das Ganze dazu bei, den Puls der Mitarbeiter etwas ruhiger zu halten, wenn es dann später im echten Leben zu ähnlichen Situationen komme. Dies gelte auch für erfahrene Personen. Eine Auffrischung der entsprechenden Kenntnisse, die hier über ein dreistündiges Training erfolgt sei, sei deshalb sinnvoll. Auch das darauf bezogene Feedback der Mitarbeiter sei positiv gewesen.

Zur Frage, was an der IGUNA neu sei bzw. ob es sich hier nicht nur um eine Marketing-Maßnahme handle, erklärt Herr Prof. Dr. Jürgensen, es stimme, dass die bisherige Zusammenarbeit zwischen den beiden beteiligten Teams bereits erfreulich gut gewesen sei. Neu seien tatsächlich die gemeinsame Räumlichkeit und das fest interdisziplinär besetzte Team: Die Nephrologen und Gefäßchirurgen seien im Stationsalltag jetzt nicht mehr nur konsiliarisch im Bereich des jeweils anderen tätig, sondern es handle sich um eine gemeinschaftliche kleine Stationseinheit. Auch die Anlaufstelle für Zuweiser (die manchmal gar nicht selbst entscheiden könnten, ob bei ihren Patienten die nephrologische oder die gefäßchirurgische Problematik im Vordergrund stehe) stelle jetzt einen kompetenten Ansprechpartner dar. Alles dies habe man räumlich-sichtbar und mit festen Dienstplänen geschaffen. Es handle sich bei der IGUNA um die Weiterentwicklung einer bereits bestehenden guten Kooperation und insofern um etwas Neues.

Zur Frage von StR Ehrlich zum Thema "Amputationen" informiert Herr Prof. Dr. Jürgensen, grundsätzlich gelte, dass man Amputationen vermeiden wolle. Wenn man jedoch einen solchen Eingriff vornehmen müsse, habe man das Ziel, so wenig wie möglich zu entfernen. Dies führe bei einigen Patienten dazu, dass eine ganze Serie von Amputationen hintereinander stattfinde, weil man jeweils zunächst die Hoffnung gehabt habe, dass ein geringeres Maß ausreiche, dann aber in einer Sequenz von Eingriffen die Gliedmaße immer weiter verkürzt werden müsse. Typische Ursache hierfür seien Durchblutungsstörungen (neben schwersten Verletzungen und Traumata, die quantitativ aber keine große Rolle spielten). Bei den Durchblutungsstörungen unterscheide man grob zwei Formen: Makro- und Mikro-Angiopathien. "Sind die großen Gefäße verändert (verkalkt, durch Thromben verschlossen, verletzt, abgebunden oder abgeklemmt) oder ist dies bei den kleinsten Gefäßen der Fall?" Letztere spielten zum Beispiel beim Diabetes eine Rolle, wo der Puls noch tastbar bzw. große Gefäße frei seien, es aber Veränderungen an den winzigen Kapillaren innerhalb des Gewebes gebe. Dort, wo der im Blut transportierte Sauerstoff eigentlich ankommen sollte, seien diese kleinsten Gefäße durch jahrelangen Diabetes so verändert, dass dies nicht mehr der Fall sei. Sein Grundprinzip sei es, so Herr Prof. Dr. Jürgensen, hier die Durchblutung zu verbessern. Dies könne manchmal durch eine Stabilisierung der Herz-Kreislauf-Situation geschehen, es sei aber vor allen Dingen mittels einer Verbesserung der Gefäßsituation zu erreichen (etwa durch Ausschälen, Stenting sowie das Einsetzen von Bypässen, Kunstprothesen oder auch eigenen Gefäßen aus anderen Körperregionen, an denen sie nicht zwingend erforderlich seien). "Zunächst eine Verbesserung der Durchblutungssituation und am Ende dann ein kontrolliertes Opfern nicht mehr rettbaren Gewebes, das nekrotisch und infiziert ist und eine Quelle bzw. Eintrittspforte für schwerste Infekte bis hin zur Blutvergiftung darstellt und wo keine Heilungschancen mehr vorhanden sind" - auch aufgrund fehlender Durchblutung. "Falls Sie hierzu besondere Fragen haben, bringe ich Sie gern mit Herrn Prof. Dr. Hupp zusammen, ansonsten würde ich es hierbei zunächst belassen."

StR Dr. Kübler (CDU) erkundigt sich, wer innerhalb der IGUNA "den Hut" aufhabe. "Ist das der nephrologische Chef oder Herr Prof. Dr. Hupp oder sind es beide?" Denn es gebe innerhalb einer solchen Abteilung zuweilen wichtige Fragestellungen, die entschieden werden müssten.

Herr Prof. Dr. Jürgensen antwortet: "Die Station ist von der Verortung her dichter an der Gefäßchirurgie, aber es ist tatsächlich eine Doppelspitze und zwischen den beiden ganz harmonisch. Auch budgetär haben wir es der Einfachheit halber zunächst gefäßchirurgisch zugeordnet und teilen Aufwand und Erlöse."

Nach einer Danksagung an die Beteiligten schließt EBM Föll diesen Tagesordnungspunkt ab.

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