Beratung bei akuten Verschlechterungen des Gesundheitszustandes auch in der Nacht und an Wochenenden.
Sie benötigen Hilfe
- bei der Beantragung der notwendigen Hilfsmittel,
- bei der Organisation von ambulanten Pflegediensten, auch an Wochenenden und in der Nacht.
Die von den Mitgliedskrankenhäusern des OSP in ihre Häuslichkeit entlassenen Tumorpatienten werden bereits durch die "Brückenschwestern" unterstützt und beraten (siehe dazu auch die Fallbeispiele in Anlage 2). Diese gewährleisten eine ständige Rufbereitschaft rund um die Uhr.
Nachdem die "Brückenschwestern" über die besonderen Spezialkenntnisse zur Versorgung Schwerstpflegebedürftiger verfügen, ist es aus fachlichen Gründen, insbesondere wegen der Nähe der Aufgabenfelder sinnvoll, die zusätzlich erforderlichen beiden Stellen ebenfalls beim OSP anzugliedern. Inhalt und Konzeption dieses neuen Angebots wurden im Fachbeirat Pflege in der Sitzung am 08. März 2001 vorgestellt und diskutiert. Der Fachbeirat Pflege hat das neue Angebot posititv bewertet.
In den Fachdiskussionen mit Experten wurde auch deutlich, dass in den stationären Einrichtungen der Alten- und der Wohnsitzlosenhilfe gerade für Schwerstkranke und Sterbenden zu wenig Kenntnisse über palliative Pflege und Therapie vorhanden sind; so fehlt es häufig insbesondere an einer zufriedenstellenden Schmerztherapie und Symptomkontrolle. Durch das Angebot des Hospizes Stuttgart, einen palliativen Konsiliardienst für die genannten Einrichtungen anzubieten, kann die Situation der schwerstkranken und sterbenden Bewohner entscheidend verbessert werden. Der palliative Konsiliardienst soll von der Bereichsleiterin des stationären Hospizes, Frau Susanne Kränzle, unter beratender Begleitung des Gesamtleiters des Hospizes Stuttgart, Herrn Prof. Dr. med. Student, wahrgenommen werden. Im gleichen Umfang, wie Frau Kränzle in den palliativen Konsiliardienst eingebunden ist, ist jedoch für das stationäre Hospiz im Rahmen einer geringfügigen Beschäftigung (630-DM-Kraft) ein Ausgleich durch eine Pflegekraft zu schaffen.
Finanzielle Auswirkungen
Die bisher zur Förderung der Hestia GmbH eingesetzten Mittel sollen künftig zur Finanzierung der zusätzlichen zwei dem OSP zugeordneten Pflegekräfte sowie für die dem Hospiz Stuttgart zugeordnete Pflegekraft im Rahmen einer geringfügigen Beschäftigung (630-DM-Kraft) verwendet werden. Die Vergütung der zwei dem OSP zugeordneten Pflegekräfte erfolgt nach BAT Anlage 1 b im Rahmen der Sonderregelung 2 a für Pflegekräfte mit durchschnittlich 83.500 DM und ca. 7.000 DM Sachkosten je Pflegekraft und Jahr, insgesamt somit ca. 181.000 DM.
Hinzu kommen einmalige arbeitsplatzbezogene Investitionskosten von ca. 34.000 DM je Arbeitsplatz für PC, Kommunikation und Pkw. Für die Pflegekraft für das Hospiz im Rahmen einer geringfügigen Beschäftigung (630-DM-Kraft) entstehen einschließlich der möglichen Sozialversicherungsbeiträge Kosten von jährlich ca. 9.300 DM.
Unter AHSt. 1.4700.7021000 - Sonderpflegedienste - stehen entsprechende Fördermittel für diese Kosten zur Verfügung.
Beteiligte Stellen
Das Finanz- und Beteiligungsreferat sowie das Referat Wirtschaft und Krankenhäuser haben die Vorlage mitgezeichnet.
Gabriele Müller-Trimbusch
Bürgermeisterin
Anlagen
1. Ausführliche Begründung
2. Fallbeispiele
Anlage 1 zur GRDrs 43/2001
Ausführliche Begründung:
- Das Hilfe- und Unterstützungssystem für Schwerstkranke und Sterbende in Stuttgart
1.1 Personengruppen mit Hilfestellung
Die Entlassung von schwerstpflegebedürftigen und sterbenden Tumorpatienten aus dem Krankenhaus nach Hause wird in den meisten Fällen von "Brückenschwestern" vorbereitet. Notwendige Hilfsmittel (z. B. Pflegebett, Hilfsmittel zur Vorbeugung von decubiti, Nachtstuhl) werden beantragt, die ärztliche und pflegerische Versorgung in die Wege geleitet und vor allem die Patienten und deren Angehörige beim Übergang in die häusliche Umgebung beraten, unterstützt und in palliativer Pflege angeleitet. Soweit erforderlich stellen die "Brückenschwestern" auch Schmerzpumpen zur Verfügung und weisen in die Benutzung ein. Besonders hilfreich empfinden die Patienten und vor allem deren Angehörige die ständige Rufbereitschaft, die auch in der Nacht und an den Wochenenden zur Verfügung steht. Dies gibt den Patienten und deren Angehörigen den Mut, die physisch und psychisch zunehmend schwieriger werdende häusliche Pflege ggf. bis zum Tod des Patienten weiterzuführen. Durch den engen Kontakt der "Brückenschwestern" zum Hospiz Stuttgart wird von diesen - soweit dies sinnvoll ist und gewünscht wird - auch eine Betreuung durch ehrenamtliche Helferinnen und Helfer des ambulanten Hospizes vermittelt. Anhand von drei Fallbeispielen ist die Tätigkeit der "Brückenschwestern" in Anlage 2 dargestellt.
Wegen der oft sehr schwierigen medizinischen und pflegerischen Versorgung dieser schwerstkranken Patienten sind Spezialkenntnisse insbesondere in Schmerztherapie, Symptomkontrolle und palliativer Pflege notwendig, die in erforderlichem Umfang bei den ambulanten Pflegediensten in aller Regel nicht abrufbar sind. Die hohe Akzeptanz der "Brückenschwestern" bei allen Beteiligten beruht vor allem darauf, dass sie mit ihren Spezialkenntnissen "nur" beraten und Verbindungen herstellen, aber grundsätzlich nicht selbst pflegen und ihre Wirtschaftlichkeit nicht über Pflegeentgelte abdecken müssen.
Die Tätigkeit der "Brückenschwestern" wurde von 1990 bis 1993 modellhaft an zwei Krankenhäusern erprobt. Seit 1994 liegt die Trägerschaft beim OSP. "Brückenschwestern" sind ausschließlich für die aus den Mitgliedskrankenhäusern des OSP (Klinikum Stuttgart, Marienhospital, Diakonissenkrankenhaus, Robert-Bosch-Krankenhaus und Klinik Schillerhöhe) entlassenen Tumorpatienten zuständig. Die Kosten für die insgesamt acht "Brückenschwestern" wurden unter Federführung des Sozialministeriums Baden-Württemberg mit Einverständnis der Krankenkassen in den Budgets der Mitgliedskrankenhäuser verankert.
1.2 Patientengruppen ohne Hilfestellung
Auf Grund der festgelegten Zuständigkeit der "Brückenschwestern" erhalten folgende Patientengruppen gegenwärtig keine oder eine nur unzureichende Hilfestellung:
- Patienten, die nicht an Tumoren erkrankt sind, aber z. B. an Aids, an den Folgen eines Schlaganfalls, an Amyotrophischer Lateralsklerose oder an vergleichbaren Erkrankungen leiden.
- Patienten, die im häuslichen Bereich schwer erkrankt sind und nicht von einem Krankenhaus entlassen werden.
- Patienten, die aus Krankenhäusern, die nicht Mitglied des OSP sind, entlassen werden.
- Schwerstkranke und sterbende Bewohner von stationären Einrichtungen der Alten- und Wohnsitzlosenhilfe, die vor allem Schmerztherapie und Symptomkontrolle benötigen.
Den ersten drei genannten Patientengruppen bot in den letzten Jahren der Pflegedienst für zeitintensive Pflege, die Hestia GmbH, durch bis zu sechs besonders geschulte Fachpflegekräfte sowohl Beratung und Unterstützung als auch gleichzeitig die erforderliche Pflege an. Nachdem dieser vom Land und von der Stadt Stuttgart geförderte Dienst seine Tätigkeit am 30. April 2000 eingestellt hat, ist für einen Teil der Patienten diese Hilfestellung auch entfallen. Zwar ist ein großer Teil der Aufgaben, wie z. B. die tatsächliche Pflege, auf die Sozial- und Diakoniestationen übergegangen; aber insbesondere bei Neufällen entstehen Defizite im Hilfesystem.
Umso dringender ist es daher, dass für den genannten Patientenkreis neue Hilfsmöglichkeiten geschaffen werden. Es soll diesen schwerstkranken Patienten und deren Angehörigen ermöglicht werden, die verbleibende Lebenszeit unter geeigneten Bedingungen zu Hause zu verbringen und zwar so, dass in lebensbedrohlichen Situationen nicht immer wieder neu plötzliche und ungewollte Krankenhauseinweisungen vorgenommen werden müssen.
2. Weiterentwicklung des Systems durch Förderung von zwei
Pflegekraftstellen für den ambulanten Bereich
Nachdem die Betreuung von entlassenen Tumorpatienten durch die "Brückenschwestern" aus den Mitgliedskrankenhäusern des OSP zur Zufriedenheit aller Beteiligten (Patienten, Angehörige, Ärzte und Pflegedienste) funktioniert, eine durchgehende Rufbereitschaft gewährleistet und die erforderlichen Spezialkenntnisse und -hilfsmittel vorhanden sind, bietet es sich aus fachlichen Gründen an, den jetzigen Pool von acht Spezialpflegekräften um die für die oben unter 1.2 genannten ersten drei Patientengruppen erforderliche Personalkapazität zu erweitern.
Genaue oder auch nur annähernd verwertbare Zahlen über den oben genannten Patientenkreis waren trotz entsprechender Bemühungen weder von den Krankenhäusern noch von den Pflegediensten zu erhalten, da über diese Patienten bisher keine Daten erhoben wurden. Unter Berücksichtigung der von den "Brückenschwestern" versorgten Patientenanzahl ergibt sich durch qualifizierte Schätzungen ein Bedarf von ca. zwei zusätzlichen Spezialpflegekräften.
Nachdem die "Brückenschwestern" sich im letzten Jahr in Extremsituationen mehrmals gezwungen sahen, Patienten aus Kapazitätsgründen abzulehnen, scheidet eine auch nur teilweise Übernahme des obengenannten Patientenkreises durch die jetzt vorhandenen Pflegekräfte aus.
Die "Brückenschwestern" werden beim OSP entsprechend dem BAT Anlage 1 b im Rahmen der Sonderregelung 2 a für Pflegekräfte nach Kr. 5 a und nach 6 Monaten nach Kr. 6 mit durchschnittlich 83 500 DM vergütet. Hinzu kommen Sachkosten in Höhe von jährlich ca. 7.000 DM (z. B. für die dienstliche Benutzung eines Pkw). Dies ergibt einen durchschnittlichen Kostenaufwand für zwei zusätzliche Pflegekräfte mit vergleichbarem Aufgabenfeld von zur Zeit je ca. 90.500 DM jährlich. Hinzu kommen einmalige arbeitsplatzbezogene Investitionskosten für Büroausstattung mit PC, Kommunikation und Pkw von ca 34.000 DM je Arbeitsplatz.
Der OSP hat grundsätzlich seine Bereitschaft erklärt, zwei weitere Pflegekräfte für die ersten drei unter 1.2 genannten Patientengruppen in den jetzigen Pool der "Brückenschwestern" einzugliedern. Es ist vorgesehen, in einer ersten 6-monatigen Einarbeitungsphase nach Anstellung der zwei zusätzlichen Kräfte den zu betreuenden Personenkreis auf schwerstkranke und sterbende Patienten, die kein Tumorleiden haben und von Krankenhäusern des OSP gemeldet wurden, zu erweitern. Solche Patienten müssen einer wirksamen, ganzheitlichen Pflege ("Palliative Care") bedürfen und nicht mehr kurativ behandelbar sein. Die erfolgreiche Behandlung der Schmerzen und eine nachhaltige Symptomkontrolle sowie die Hilfe bei psychologischen, sozialen und seelsorgerischen Problemen stehen dabei an erster Stelle. Das Ziel von "Palliative Care" ist, die bestmögliche Lebensqualität für Patienten und Angehörige in der letzten Lebensphase der Patienten zu erreichen.
Mit der Auswertung dieser ersten Erprobungsphase ist dann zu klären, wann und in welchem Umfang Anfragen aus dem häuslichen Bereich bzw. den niedergelassenen Ärzten zugelassen werden können, um dann - soweit die Kapazität reicht - nach und nach die Zuständigkeit auf die ersten drei unter 1.2 genannten Personengruppen zu erweitern. Nach einem entsprechenden Beschluss des Gemeinderats ist vorgesehen, einen Leistungsvertrag mit Berichtwesen mit dem OSP abzuschließen. Die Verwaltung wird dem Gemeinderat ca. in 1 Jahr nach Anstellung der 2 Pflegekräfte von den in der Zwischenzeit gemachten Erfahrungen berichten.
Durch die Auflösung der Hestia GmbH stehen unter AHSt. 1.4700.7021000 - Sonderpflegedienste - Mittel für die Förderung der beiden zusätzlichen Fachpflegekräfte zur Verfügung. Die bisherige Aufgabenstellung der Hestia GmbH ist zum Teil mit dem oben genannten neuen Aufgabenfeld identisch.
3. Weiterentwicklung durch einen Palliativen Konsiliardienst für
die stationären Einrichtungen der Alten- und Wohnsitzlosenhilfe
Durch die verschiedensten Kontakte des Hospizes Stuttgart zu den stationären Einrichtungen der Alten- und Wohnsitzlosenhilfe (u. a. durch die Fortbildung in "Palliative Care") wurde und wird immer neu deutlich, dass in diesen Einrichtungen Schwerstkranke und Sterbende im Bereich der palliativen Pflege und Therapie häufig unzureichend versorgt sind. Insbesondere fehlt es an Wissen und Erfahrung im Umgang mit Schmerzen und Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Atemnot, Opstipation, Schlaflosigkeit, Unruhe sowie in der palliativen Wundversorgung von exulzerierenden Tumoren. Obwohl in der Regel eine gute Zusammenarbeit mit den Hausärzten gegeben ist, bleiben die Ergebnisse trotzdem häufig unzureichend. Dies wurde auch in den Diskussionen mit externen Experten wiederholt angesprochen.
Um hier Abhilfe zu schaffen, bot das Hospiz Stuttgart die Einrichtung eines palliativen Konsiliardienstes an. Der palliative Konsiliardienst soll den stationären Einrichtungen der Alten- und Wohnsitzlosenhilfe in Stuttgart folgende Leistungen anbieten:
- Telefonische Beratung bei allen Fragen der "Palliative Care" zunächst an Werktagen von 08:30 Uhr bis 16.00 Uhr.
- Besuche vor Ort bei Patienten, deren Situation telefonisch nicht ausreichend geklärt und eingeschätzt werden kann, z. B. bei Fragen der Wundversorgung oder der Schmerztherapie.
- Ggf. Gespräche mit den betreuenden Hausärzten, vor allem, wenn es sich dabei um erhöhten Klärungsbedarf handelt.
- In Einzelfällen Fortbildungen auf Anfrage für Pflegeteams vor Ort.
- Kooperation mit den Pflegenden, die bereits den Palliative-Care-Kurs am Hospiz Stuttgart absolviert haben, in ihren Einrichtungen für "Palliative Care" zuständig sind und Unterstützung benötigen.
Der palliative Konsiliardienst soll von der Bereichsleitung des stationären Hospizes Stuttgart, Frau Susanne Kränzle, unter beratender Begleitung des Gesamtleiters des Hospizes Stuttgart, Herrn Prof. Dr. med. Student, wahrgenommen werden. Das Hospiz geht davon aus, dass die Tätigkeit von Frau Kränzle auch nach einer ersten Anlaufphase nur durch eine Pflegekraft mit geringfügiger Beschäftigung (630-DM-Kraft) für die Hospizstation auszugleichen ist.
Die Sozialverwaltung begrüßt das zweifellos sehr entgegenkommende Angebot des Hospizes Stuttgart sehr. Durch diesen palliativen Konsiliardienst könnten die sehr weitgehenden palliativmedizinischen und -pflegerischen Kenntnisse des stationären Hospizes Stuttgart allen anfragenden stationären Einrichtungen der Alten- und Wohnsitzlosenhilfe weitervermittelt und die Lebensqualität der direkt Betroffenen wesentlich verbessert werden. Außerdem kann durch die Unterstützung und Fortbildung der Pflegenden deren Handlungsfähigkeit und Zufriedenheit erhöht und die Kompetenz der Absolventinnen des Palliative-Care-Kurses stabilisiert werden.
4. Kostenbeteiligung weiterer Stellen
Trotz intensiver und zum Teil wiederholter Bemühungen der Sozialverwaltung ist es nicht gelungen, folgende weitere Stellen zu einer Kostenbeteiligung zu bewegen:
- Das Sozialministerium Baden-Württemberg teilte auf Anfrage mit, dass eine Förderung von zusätzlichen Fachpflegekräften für den ambulanten Bereich nach den Richtlinien des Sozialministeriums für die Förderung der ambulanten Hilfen nicht möglich sei und verwies auf den äußerst eingeschränkten Spielraum der gesetzlichen Krankenkassen, die nurmehr budgetneutrale Einzelvereinbarungen auf örtlicher Ebene treffen könnten.
- Die AOK Stuttgart ist trotz aufgeschlossener Haltung zu einer Kostenbeteiligung oder gar -übernahme aus rechtlichen Gründen nicht in der Lage.
- Die zusätzlichen Fachpflegekräfte können aufgrund ihres besonderen Aufgabenfeldes keine Entgelte aus der Krankenversicherung oder Pflegeversicherung erwirtschaften.
- Das Bundesministerium für Gesundheit sah sich außerstande, den notwendigen Personalbedarf im Rahmen einer Modellmaßnahme zu fördern.
Die Sozialverwaltung wird jedoch erneut entsprechende Verhandlungen aufnehmen und dem Gemeinderat bis zu den Beratungen des Haushalts 2004/2005 sowie über Maßnahmen anderer Städte und deren Finanzierung berichten.
Anlage 2 zur GRDrs 43/2001
Fallbeispiele zur Tätigkeit der "Brückenschwestern"
Vorbemerkungen zu den Fallbeispielen:
Bei den Fallbeispielen wurde bewusst auf Zeitangaben, Häufigkeit der Telefonkontakte und Hausbesuche verzichtet. Dies verhält sich bei jedem der Patienten sehr unterschiedlich.
Es versteht sich, das alle Betreuungen und Begleitungen nur gelingen können, wenn eine gewisse Gleichmäßigkeit gegeben ist und genügend Zeit zur Verfügung steht. Dies versuchen die "Brückenschwestern" dadurch zu erreichen, dass die Patienten möglichst nur eine Bezugsperson haben. Nur während der Rufbereitschaft und bei Urlaub oder Krankheit gibt es eine Vertretung. Dadurch wird das Vertrauen der Patienten und der Angehörigen gefestigt und schwierige Situationen können besser gemeistert werden. Außerdem ist der Kontakt mit dem zuständigen Hausarzt, dem Pflegedienst oder anderen ambulanten Diensten transparenter.
Die "Brückenschwestern" entscheiden grundsätzlich nicht eigenmächtig ohne ärztliche Anweisung (häufig werden schon im Vorfeld eventuell auftretende Probleme und deren mögliche Lösung besprochen). Allerdings handeln die "Brückenschwestern" häufig nach telefonischen Absprachen. Das geschieht normalerweise mit dem Hausarzt, kann aber auch ein Klinikarzt sein, wenn der Hausarzt nicht zu erreichen ist.
Die "Brückenschwestern" verständigen sich mit den ambulanten Diensten über die jeweiligen Aufgaben und machen üblicherweise keine Grund- und Behandlungspflege.
Die "Brückenschwestern" schalten Hospiz und Sitzwachengruppen ein, wenn sie dies für hilfreich und notwendig halten und der Patient und die Angehörigen zustimmen.